Incorporación de 11 patologías GES en julio 2013: ¿Nueva fuente de lucro para las Isapres?

Con motivo de la incorporación en julio, de 11 nuevas patologías a las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que pasarán de 69 a 80, las Isapres no deberían reajustar las primas de sus usuarios, ya que cuentan con sustanciales recursos, sobrantes de reajustes anteriores, para financiar el costo de estas nuevas patologías y obtener una utilidad razonable. Un reajuste sería simplemente una nueva fuente de lucro, en perjuicio de sus 3.100.000 beneficiarios.

Las Garantías Explícitas en Salud, GES (conocidas también como Plan AUGE), concretaron en 2005 la reforma sanitaria del Presidente Lagos, que buscaba garantizar a las personas atención oportuna, de calidad y con cobertura financiera mayor, para un conjunto de patologías graves y prevalentes que el Ministerio de Salud determinaría periódicamente, como lo ha estado haciendo.

Este cambio fundamental, plasmado en la ley 19.966, buscaba asegurar el acceso a atención de patologías graves, de altísimo costo, imposibles de financiar por una familia, como por ejemplo accidentes graves, tratamiento de algunos cáncer, enfermedades crónicas, patologías cardíacas y cerebrovasculares, prematurez y enfermedades del recién nacido, salud mental y salud oral.

El sistema no implicaría mayor costo para afiliados a Fonasa, pero los de Isapre deberían financiarlo, con una prima universal, adicional al precio mensual del plan de salud, la que se cobraría por cada beneficiario. Se establecieron resguardos efectivos para asegurar la oportunidad, calidad de la atención y cobertura financiera, a través de una intervención activa de la Superintendencia de Salud. No obstante la importancia de la reforma y el ya comprobado apetito de lucro de las Isapres, se dejó en sus manos la fijación de la prima universal de las GES y su reajuste, con motivo de su crecimiento periódico.

En 2005 debutaron 25 patologías con Garantías Explícitas en Salud, cobrando las Isapres un precio promedio de 0.69 UF anuales por beneficiario. En 2007, cuando se agregaron 31 patologías, llegando a 56, se duplicó dicho cobro. La apetencia alcista se desbordó en 2010, cuando con la suma de 13 nuevas patologías (aumento de 23,2% de las 56 existentes), totalizando 69 GES, las Isapres aumentaron la prima promedio anual por beneficiario a 2.9 UF,  lo que implicó que desde su origen a la fecha se cuadruplicara el reajuste.

Si consideramos que ese valor de 2.9 UF anual (equivalente a 0,24UF mensual) ha sido pagado por 3 años (36 meses) por cada uno de los 3.100.000, beneficiarios, fácil es calcular que en el trienio las Isapres han recaudado por las GES, 26 millones 970 mil UF, o sea 618.933.181.500 (618 mil  933 millones 181 mil 500 pesos, o, 1.300 millones de dólares).

Esta suma sideral ha sido una gran fuente de lucro. En efecto, ya en 2011 un estudio de la Superintendencia de Salud, estaba demostrando el bajo uso de las Garantías. Ello porque para 2010, la entidad había proyectado que 546.907 beneficiarios, resolvería alguna patología a través de las GES, pero solamente un 23% lo hizo, con claro ahorro en beneficio de las Isapres. No se conoce la tasa de uso para 2012 y lo que va de 2013, pero es dable presumir que se ha mantenido baja.

Las históricas utilidades anunciadas recientemente por la Asociación de Isapres, de más de 80 mil millones de pesos en 2012, se explican en gran parte por este ahorro en el uso de las GES, situación en la cual tienen directa responsabilidad las Isapres. Así, el citado estudio de la Superintendencia, mostraba que alrededor del 50% de los afiliados a Isapres estaban poco informados de la existencia y cómo acceder a las Garantías Explícitas en Salud.

El Ministro de Salud ha señalado que existe poco interés de las Isapres en fomentar el uso de las GES. En efecto, cada peso de ahorro en la materia, es utilidad neta. Si a ello agregamos que, aparte de las Garantías Explícitas en Salud, las Isapres cobran un valor mensual por beneficiario para la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), que comprende todas las patologías (incluidas las GES), el negocio es redondo, porque las Isapres cubren al beneficiario enfermo, que accede al beneficio, solamente por un instrumento adicional (GES o CAEC), pero cada uno de sus 3.100.000 beneficiarios paga un precio mensual por los dos.

Ahora bien, si como lo ha establecido la Superintendencia, las GES solamente han sido usadas por 23% de los beneficiarios proyectados, es evidente que de los 618 mil millones y fracción de pesos, recaudados entre 2010 y 2013, existe un remanente altísimo que solamente puede tener dos destinos. Uno, incrementar aún más las siderales utilidades de las Isapres. Dos, permitir que el aumento de las Garantías de 69 a 80, que se realizará a partir del 1° de julio próximo, no implique alza de la prima, ya que existen recursos suficientes para financiarlo más una utilidad razonable para las Isapres, aliviando así a sus afiliados, que ya soportaron el reajuste promedio de las GES, y cuyos precios base van a ser reajustados 1,9% en esta anualidad.

¿Serán capaces las Isapres de realizar este gesto a favor de sus afiliados o será más fuerte su afán de lucro? ¿No será hora de modificar la ley 19.966 y quitar a las Isapres la facultad de fijar las primas, estableciéndose su valor en cada decreto de ampliación de las patologías GES?

A contar del 1° de julio, por decreto del Ministerio de Salud, se agregarán las siguientes nuevas 11 condiciones de salud:

Trastorno bipolar

Cáncer colorectal

Cáncer de ovario

Cáncer de vejiga

Osteosarcoma

Hipotiroidismo

Tratamiento de hipoacusia moderada

Lupus eritematoso

Tratamiento quirúrgico de lesiones de la válvula aórtica

Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide

Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori para prevenir úlcera y cáncer gástrico

Con estas nuevas 11 patologías (aumento de 16% sobre las 69 actuales), las GES llegarán a 80. Se prevé que las Isapres aplicaran un desproporcionado reajuste como en 2010, cuando ya se demostró que la autoregulación no funciona para entidades con fines de lucro.

Los afiliados no pueden quedar a merced de lo que las Isapres decidan en función de sus intereses comerciales, cuando el Tribunal Constitucional y la Corte Suprema han dicho hasta la saciedad, que el contrato de salud previsional no es un seguro privado, sino un instituto de seguridad social, que debe regularse por los principios de esa disciplina y no por el lucro de las Isapres.

Es urgente que este tema, ausente del proyecto de ley Isapres en estudio en la Comisión de Salud del Senado, se incorpore al debate.

Pedro Barría Gutiérrez

Abogado

Fundador de Equidad en Salud

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Pedro Barría Gutiérrez es autor del libro ISAPRES. Radiografía del sistema y consejos para los usuarios, Editorial Sudamericana, Santiago de Chile, 2001.