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Incorporación de 11 patologías GES en julio 2013: ¿Nueva fuente de lucro para las Isapres? 

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Con motivo de la incorporación en julio, de 11 nuevas patologías a las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que pasarán de 69 a 80, las Isapres no deberían reajustar las primas de sus usuarios, ya que cuentan con sustanciales recursos, sobrantes de reajustes anteriores, para financiar el costo de estas nuevas patologías y obtener una utilidad razonable. Un reajuste sería simplemente una nueva fuente de lucro, en perjuicio de sus 3.100.000 beneficiarios.

Las Garantías Explícitas en Salud, GES (conocidas también como Plan AUGE), concretaron en 2005 la reforma sanitaria del Presidente Lagos, que buscaba garantizar a las personas atención oportuna, de calidad y con cobertura financiera mayor, para un conjunto de patologías graves y prevalentes que el Ministerio de Salud determinaría periódicamente, como lo ha estado haciendo.

Este cambio fundamental, plasmado en la ley 19.966, buscaba asegurar el acceso a atención de patologías graves, de altísimo costo, imposibles de financiar por una familia, como por ejemplo accidentes graves, tratamiento de algunos cáncer, enfermedades crónicas, patologías cardíacas y cerebrovasculares, prematurez y enfermedades del recién nacido, salud mental y salud oral.

El sistema no implicaría mayor costo para afiliados a Fonasa, pero los de Isapre deberían financiarlo, con una prima universal, adicional al precio mensual del plan de salud, la que se cobraría por cada beneficiario. Se establecieron resguardos efectivos para asegurar la oportunidad, calidad de la atención y cobertura financiera, a través de una intervención activa de la Superintendencia de Salud. No obstante la importancia de la reforma y el ya comprobado apetito de lucro de las Isapres, se dejó en sus manos la fijación de la prima universal de las GES y su reajuste, con motivo de su crecimiento periódico.

En 2005 debutaron 25 patologías con Garantías Explícitas en Salud, cobrando las Isapres un precio promedio de 0.69 UF anuales por beneficiario. En 2007, cuando se agregaron 31 patologías, llegando a 56, se duplicó dicho cobro. La apetencia alcista se desbordó en 2010, cuando con la suma de 13 nuevas patologías (aumento de 23,2% de las 56 existentes), totalizando 69 GES, las Isapres aumentaron la prima promedio anual por beneficiario a 2.9 UF,  lo que implicó que desde su origen a la fecha se cuadruplicara el reajuste.

Si consideramos que ese valor de 2.9 UF anual (equivalente a 0,24UF mensual) ha sido pagado por 3 años (36 meses) por cada uno de los 3.100.000, beneficiarios, fácil es calcular que en el trienio las Isapres han recaudado por las GES, 26 millones 970 mil UF, o sea 618.933.181.500 (618 mil  933 millones 181 mil 500 pesos, o, 1.300 millones de dólares).

Esta suma sideral ha sido una gran fuente de lucro. En efecto, ya en 2011 un estudio de la Superintendencia de Salud, estaba demostrando el bajo uso de las Garantías. Ello porque para 2010, la entidad había proyectado que 546.907 beneficiarios, resolvería alguna patología a través de las GES, pero solamente un 23% lo hizo, con claro ahorro en beneficio de las Isapres. No se conoce la tasa de uso para 2012 y lo que va de 2013, pero es dable presumir que se ha mantenido baja.

Las históricas utilidades anunciadas recientemente por la Asociación de Isapres, de más de 80 mil millones de pesos en 2012, se explican en gran parte por este ahorro en el uso de las GES, situación en la cual tienen directa responsabilidad las Isapres. Así, el citado estudio de la Superintendencia, mostraba que alrededor del 50% de los afiliados a Isapres estaban poco informados de la existencia y cómo acceder a las Garantías Explícitas en Salud.

El Ministro de Salud ha señalado que existe poco interés de las Isapres en fomentar el uso de las GES. En efecto, cada peso de ahorro en la materia, es utilidad neta. Si a ello agregamos que, aparte de las Garantías Explícitas en Salud, las Isapres cobran un valor mensual por beneficiario para la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), que comprende todas las patologías (incluidas las GES), el negocio es redondo, porque las Isapres cubren al beneficiario enfermo, que accede al beneficio, solamente por un instrumento adicional (GES o CAEC), pero cada uno de sus 3.100.000 beneficiarios paga un precio mensual por los dos.

Ahora bien, si como lo ha establecido la Superintendencia, las GES solamente han sido usadas por 23% de los beneficiarios proyectados, es evidente que de los 618 mil millones y fracción de pesos, recaudados entre 2010 y 2013, existe un remanente altísimo que solamente puede tener dos destinos. Uno, incrementar aún más las siderales utilidades de las Isapres. Dos, permitir que el aumento de las Garantías de 69 a 80, que se realizará a partir del 1° de julio próximo, no implique alza de la prima, ya que existen recursos suficientes para financiarlo más una utilidad razonable para las Isapres, aliviando así a sus afiliados, que ya soportaron el reajuste promedio de las GES, y cuyos precios base van a ser reajustados 1,9% en esta anualidad.

¿Serán capaces las Isapres de realizar este gesto a favor de sus afiliados o será más fuerte su afán de lucro? ¿No será hora de modificar la ley 19.966 y quitar a las Isapres la facultad de fijar las primas, estableciéndose su valor en cada decreto de ampliación de las patologías GES?

A contar del 1° de julio, por decreto del Ministerio de Salud, se agregarán las siguientes nuevas 11 condiciones de salud:

Trastorno bipolar

Cáncer colorectal

Cáncer de ovario

Cáncer de vejiga

Osteosarcoma

Hipotiroidismo

Tratamiento de hipoacusia moderada

Lupus eritematoso

Tratamiento quirúrgico de lesiones de la válvula aórtica

Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide

Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori para prevenir úlcera y cáncer gástrico

Con estas nuevas 11 patologías (aumento de 16% sobre las 69 actuales), las GES llegarán a 80. Se prevé que las Isapres aplicaran un desproporcionado reajuste como en 2010, cuando ya se demostró que la autoregulación no funciona para entidades con fines de lucro.

Los afiliados no pueden quedar a merced de lo que las Isapres decidan en función de sus intereses comerciales, cuando el Tribunal Constitucional y la Corte Suprema han dicho hasta la saciedad, que el contrato de salud previsional no es un seguro privado, sino un instituto de seguridad social, que debe regularse por los principios de esa disciplina y no por el lucro de las Isapres.

Es urgente que este tema, ausente del proyecto de ley Isapres en estudio en la Comisión de Salud del Senado, se incorpore al debate.

Pedro Barría Gutiérrez

Abogado

Fundador de Equidad en Salud

Paseo Bulnes 79, oficina 124, piso 12

2696 2297    9-871 0559

pbarriagut@hotmail.com

equidadensaludya@gmail.com

 


Pedro Barría Gutiérrez es autor del libro ISAPRES. Radiografía del sistema y consejos para los usuarios, Editorial Sudamericana, Santiago de Chile, 2001.

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13 Comentarios

  1. Elias Albornoz Valdes

    Señor Barria, hoy recibí correo de mi empleador al cual le informó isapre Consalud del aumento que realizará a partir del mes de Junio en el cobro del valor GES, actualmente me descuentan por este concepto 0,164UF ($3.751) por carga ,ahora me descontaran 0,325UF($7.434) por carga, es decir, como son 4 beneficiarios de descontar $15.000 ahora serán $29.000. ¿es legal lo que hace esta isapre al reajustar en 100% el cobro GES?,¿puedo apelar de alguna manera a este cobro abusivo? ,¿si no estoy de acuerdo con el cobro puedo solicitar a mi empleador que no cancele este nuevo cobro? en la empresa estamos con un plan colectivo con esta isapre, se puede apelar de aluna manera ante la isapre u otro organismo? agradeceré una orientación ante esta injusticia
    atentamente
    Elìas Albornoz V.

  2. Abogados Equidad en salud

    Estimados amigos Don Elías Albornoz:
    Usted puede recurrir de protecciòn ante la Corte de Apelaciones respectiva por el alza GES, para ello debe acompañar la copia de su notificación con la carta respectiva, para ésto hay un breve plazo que es de 30 días corridos (se cuentan los feríados) a contar de dicha fecha.
    De que ciudad es usted?
    Con gusto lo ayudaremos
    Saludos cordiales
    Ana María Rivera Alvarez
    Abogada
    Abogados Equidad en Salud

    Escríbanos:

    pbarriagut@hotmail.com

    equidadensaludya@gmail.com

  3. Jacqueline Escobar

    Parece que el tema es recurrente, mi empleador me muestra carta que le llegó de mi isapre avisando que me tienen que subir el monto por reajuste de la isapre de un 0.33 uf, estoy en 2.37 UF con el aumento quedo en 2.70 UF,
    No soy usuaria del GES ni nada por el estilo.
    Algunas preguntas:
    1.-Puedo decirle a mi empleador que no acoja la carta que recibió? 2.-envío un reclamo al SERNAC?
    En espera y agradecida de su orientación,
    Jacqueline Escobar

  4. Mauricio Hernandez

    hoy me pasó lo mismo que indican los demás. Mi empleador me envió el FUN que le llegó con el alza. Fui a la Isapre Banmédica a buscar mi carta y no quisieron entregarla. Me entregaron una circular de la Superintendencia al respecto.

    Pregunté por teléfono y me dicen que las van a comenzar a enviar después del 20 de junio, pero por lo que entendí esta carta no sería la de adecuación que necesitamos.

    Alguna sugerencia.?

  5. Valentina

    Estimado.
    Si sólo me ha llegado un mail de mi Isapre anunciando el alza a partir de Julio de 2013, me sirve para presentar el recurso de protección? o tengo que esperar la carta a mi domicilio?.
    Quedo a la espera de su orientación.
    Saludos cordiales
    Valentina

  6. Natalia

    Estimado(a)
    Junto con saludar, solicito orientación en relación al alza GES, no he recibido notificación física o por e-mail de ésta alza, llame a la Isapre y me comunican que fue todo despachado, y que espere, pero lamentablemente se que hoy 28 junio 2013, vence el plazo para interpelar un recurso de protección a ésta alza que concidero injusta.
    Atenta a su respuesta

  7. Eduardo Troncoso

    Recién hoy pudo leer la carta y con asombro me entero del alza, la carta llegó hace 6 días solamente. ¿Qué puedo hacer? ¿Debo ir con abogado a la corte de apelaciones? Si el plazo vence el 30 de junio, ¿hay alguna alternativa todavía?
    Espero su respuesta, atentamente, E Trroncoso

  8. Sergio Escobar

    Recibi correo el dia 18 de Junio por alza de plan por nuevas patologias GES. Estamos a tiempo de presentar el recurso de protección? Tenemos hasta el 17 de Julio? Vivo en Stgo

  9. julio basulto mendy

    urgente me entero hoy sabado de que me llego la carta de mi isapre y no tengo contacto con waldo albornos abogado que a apelado anteriormente en las cartas de adecuasion ruego me informen como puedo hacer para apelar yo y mi esposa eva bessone barolo rut 6531218-2 julio basulto mendy rut 8772388-7 cruz blanca .no tengo oficio tipo para apelar

  10. Ana villarroel

    Recibi carta el 22 de junio, aun puedo apelar al alza???que debo hacer?????

  11. Luis Pereira Salinas

    Con fecha 25 de junio recibí una carta de la Isapre Fundación, donde se me comunicaba un aumento de 83,33% en el plan Auge de mi plan de salud. Mi pregunta si puedo apelar, y si es así, cual es la gestión que debo realizar.

  12. suamipalma

    Buenos dias, el dia jueves recien recibi por e-mail, anunciando el alza de mi isapre por el GES…. mi duda aún estoy a tiempo para apelar ….

    atenta a sus respuestas
    saluda atte
    suami palma

  13. Jose San Martin

    Estimado.

    Me entere el día sabado por los medios de comunicación (tv) sobre esta alza, sin embargo, recién hoy me llega carta de notificación con el respectivo aviso, se puede hacer algo aún ?

    Atte
    José

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