La frontera entre la vida y la muerte: con la capacidad actual Chile solo soporta un peak de 63.000 contagios

24.03.2020

La estadística indica que el 3% de los contagiados con Covid-19 necesita un ventilador mecánico para sobrevivir. El Minsal ha adoptado medidas para contar con 3.500 de estos equipos. Pero 1.600 ya son ocupados por pacientes con otras patologías. Con los 1.900 restantes, si no se consiguen más, se enfrentará el peak de contagios. Si se sobrepasan los 63.000 casos simultáneos no habrá suficientes ventiladores. El conteo exacto de los ya contagiados es clave para hacer proyecciones y aplicar medidas que frenen la transmisión, pero expertos manifiestan dudas de que las estadísticas se estén llevando de manera correcta.

“Nos hemos preparado para distintos escenarios y el más grave al que podemos enfrentarnos es que tengamos 100.000 enfermos simultáneos. De ellos, 16.000 estarán hospitalizados, 8.000 necesitarán camas críticas, 4.000 de ellos tendrán que ser sometidos a ventilación automática y de ellos, lamentablemente muchos van a fallecer”. Ese es el sombrío panorama que dibujó el Presidente Sebastián Piñera en una entrevista concedida a CNN/CHV el 18 de marzo pasado.
El cálculo del mandatario es el más pesimista que manejan los expertos epidemiólogos. El más favorable: 40.000 contagiados al mismo tiempo, de los cuales alrededor de 1.200 requerirían una cama con ventilador mecánico para tener oportunidad de sobrevivir. Que el peak de infectados simultáneos se acerque más a esta proyección benigna va a depender de la eficacia de las medidas que hoy se están adoptando para “aplanar la curva”, como le llaman los expertos a los intentos por mantener en el punto más bajo el número de contagiados.
Que la curva se proyecte lo más plana posible hará la diferencia entre la vida y la muerte para miles de chilenos. Esto, porque los pacientes más críticos necesitarán una cama con ventilador mecánico para sobrevivir. El país hoy cuenta con 1.698 camas de ese tipo para adultos (públicas y privadas), según las cifras oficiales entregadas a CIPER por el Ministerio de Salud (Minsal). Pero hasta un 95% de ellas son ocupadas por enfermos que presentan otras patologías habituales graves. Esto deja cerca de 85 camas con ventilador para atender a quienes hoy están entrando en crisis por Covid-19.
En el último reporte público informado por el gobierno, el martes 24 de marzo, los pacientes contagiados con coronavirus que están hospitalizados son 40, dos de ellos en estado grave, por lo que con el stock actual aún hay espacio para recibir a los que presenten una condición similar. Por ahora.
Lo crucial, entonces, es determinar cuándo se producirá el peak de contagios, cuántos casos se presentarán en ese momento, cuántos de ellos serán críticos y con cuántos ventiladores contaremos para atender a los pacientes que lucharán por su vida. El comportamiento de la pandemia en distintos países indica que alrededor de un 3% de los contagiados necesita un ventilador mecánico. Así lo ratificó a CIPER el doctor José Miguel Bernucci, secretario nacional del Colegio Médico (Colmed).
El cálculo más conservador que puede alcanzar la pandemia en Chile lo dio a conocer el ministro de Salud, Jaime Mañalich en Tele13. Esa proyección indica que el peak ocurriría a fines de abril o principios de mayo y que el conteo de exámenes positivos podría llegar a 40 mil casos simultáneos. En ese escenario, unos 1.200 pacientes van a requerir un ventilador mecánico (el 3% del total de contagiados). Pero si la cifra de infectados supera esa marca, comenzaremos a acercarnos peligrosamente al punto en que el sistema no podrá atender a todos los pacientes críticos. Ese es el escenario dramático que ha vivido Italia, país que ya registra más de 6.000 fallecidos.
¿Habrá suficientes ventiladores mecánicos en la red de salud como para asegurar atención para todos? ¿Y si la curva se aproxima más a los 100 mil que a los 40 mil casos? Estas son las preguntas que CIPER formuló a médicos que hoy trabajan en el sistema público, a epidemiólogos, a expertos en políticas públicas y al Minsal.
Si se cumplen las expectativas del Ministerio de Salud, el sistema va a recibir otros 1.800 ventiladores. Con esa nueva provisión sumada a los equipos ya existentes, las proyecciones indican que podríamos soportar hasta 63.000 contagiados simultáneos.

CAMAS CRÍTICAS

Para evitar que la red colapse cuando se alcance el peak, el gobierno anunció la compra de 800 ventiladores mecánicos e informó que las autoridades chinas le han donado más de 1.000 equipos del mismo tipo. Aunque, según informó Interferencia.cl, no hay claridad acerca de cuándo estarán disponibles en el sistema.
Esas 1.800 unidades nuevas se sumarían a las 1.698 que ya existen, lo que dejaría un total de 3.498 camas habilitadas para tratar a los pacientes más graves. De éstas, hay que descontar las aproximadamente 1.600 que estarán ocupadas para el cuidado de enfermos graves por otras patologías respiratorias que habitualmente son atendidas en la red. El sistema contaría entonces con 1.898 para atender a quienes vayan a ser más duramente afectados por el virus.
Con esa cantidad de camas equipadas, la red de salud ya podría dar abasto para los aproximadamente 1.200 casos graves que habría si el peak se estanca en los 40 mil contagios. Incluso si llegáramos a los 63.000 casos, el sistema, aún sometido a una tensión extrema, podría resistir. Pero, en la medida en que el virus se propague por sobre esa cantidad, las camas podrían empezar a escasear. Si se cumple la proyección pesimista del Presidente y llegamos a los 100 mil casos, el país debería tener capacidad para atender a los 3.000 contagiados que evolucionarían a cuadros críticos que requieran un ventilador mecánico y cuidados intensivos. Para eso, las cuentan aún no dan y el gobierno tendría que conseguir más ventiladores. Y recursos humanos capacitados para operarlos.

DUDAS SOBRE LAS PROYECCIONES

CIPER consultó con diversos especialistas sobre estos pronósticos. Están de acuerdo con que, si el gobierno adquiere los equipos y especialistas necesarios para tratar a los enfermos graves, podríamos dar abasto. El problema es que para que los cálculos y las proyecciones sean correctos, deben estar basadas en un conteo certero del número de contagiados y su evolución. Y aquí es donde surgen dudas.
Los exámenes de Covid-19 que se hacen en clínicas y hospitales deben ser confirmados por el Instituto de Salud Pública (ISP). Y las cifras de contagiados que informa diariamente el Minsal se basan en los reportes que recibe del ISP. Pero, los análisis que se están efectuando en el ISP tienen un atraso de entre 48 y 72 horas, por lo que el número que publica el Minsal presenta un desfase de, por lo menos, dos días. Eso, dicen los expertos, impide hacer proyecciones más certeras.
Además, las estadísticas diarias del Minsal no se entregan con el detalle necesario para que los epidemiólogos puedan hacer cálculos más finos. Por ejemplo, no indican cuándo se iniciaron los síntomas de los pacientes registrados.
La seriedad de estas críticas quedó en evidencia el sábado 21, en la reunión del Comité Asesor del Minsal para enfrentar la crisis del Covid-19. Allí varios de estos problemas, que podrían estar generando una subvaloración del conteo de casos, quedaron plasmados en la minuta del encuentro:

• Aún existe una tardanza de 48 a 72 horas en promedio en el ISP para los resultados del diagnóstico.
• Sobre el 90% de los casos no está aislado en recintos asistenciales o bajo supervisión de personal sanitario, manteniendo riesgo de diseminación a las familias y consecuentemente a la comunidad.
• Hay al menos 100 casos en los que no se ha completado la investigación de contactos.
• Se desconoce la proporción de casos nuevos que proviene de la población en cuarentena. Dato relevante para evaluar el nivel de control que se ha logrado de la transmisión.
• No se reporta la proporción de trabajadores de la salud contagiados como resultado de sus labores asistenciales.
• Se suspendió el uso de la licencia médica para las personas en cuarentena por contacto directo con caso sospechoso, al parecer solo se ha mantenido para los viajeros que retornan al país.
• La indicación de licencia médica para los casos sintomáticos confirmados deja una ventana de dos días, dada la tardanza del resultado del examen.
• Se ha reportado quiebres de stock en equipos de protección personal.
• Han continuado ingresando personas de países con transmisión comunitaria, como los Estados Unidos, a quienes no se les ha exigido cuarentena.
• Falta mayor claridad en todo el proceso de toma de exámenes, en los laboratorios habilitados y en funciones y sus capacidades, en el plan de implementación de laboratorios en cada una de las regiones del país. Lo anterior es clave para asegurar razonablemente que se puede hacer una pesquisa oportuna de casos a nivel nacional.

Los expertos consultados por CIPER están de acuerdo en que bajo estas condiciones es difícil hacer un cálculo preciso, pues no hay claridad respecto del número de personas que hoy están contagiadas -con síntomas moderados o graves- de Covid-19. Eso hace más complejo tomar decisiones que efectivamente ayuden a aplanar la curva.
El infectólogo Miguel O’Ryan indicó a CIPER que “para poder avanzar en la contención del virus se requiere avanzar en la capacidad de diagnóstico, esperando que los números reflejen correctamente los casos que hay en realidad. Esto está montándose. Y lo que sé es que hay mucha gente trabajando para que esto funcione”.
“Un problema con las cifras oficiales es que se está testeando a un limitado número de personas. Las recomendaciones internacionales dicen que, cuando el número de contagios es pequeño, como en Chile, se debe testear a la mayor cantidad de gente con síntomas. Pero, por la capacidad que tienen los centros de salud, solo se están tomando los exámenes a los que están graves. Eso puede ser un eventual sesgo a la hora de evaluar, porque no tenemos información sobre los que presentan síntomas moderados”, dijo a CIPER el doctor Bernucci.
En todo el mundo se han tomado medidas más o menos invasivas para controlar la expansión del virus. Las más agresivas: cuarentenas totales. Las menos: focalizarse en el aislamiento de los casos confirmados y trazar todos sus contactos. Argentina, por ejemplo, optó por la primera vía y decretó estado de cuarentena total entre el 20 y el 31 de marzo. En Singapur y Corea del Sur, se escogió el camino alternativo: rastreo y seguimiento intensivo de los contagiados y todos los que estuvieron en contacto con ellos (trazabilidad), lo que evitó paralizar las ciudades. En China se combinaron ambas variables: se cerraron ciudades y se hizo una exhaustiva búsqueda y control de los casos positivos.
En Chile, el comité de expertos convocado por el gobierno llegó a algunos acuerdos que deberían comenzar a materializarse pronto. Entre los más urgentes está aumentar los laboratorios para realizar exámenes y el número de funcionarios capacitados para analizarlos. También acordaron que esos análisis deberán ser gratuitos.
Además, el comité puso entre las prioridades aislar “a todos los casos confirmados con síntomas, aún los leves”; reforzar medidas y recursos para la prevención de infecciones entre el personal de salud e indicar licencia médica a todos los casos sospechosos.
También acordaron monitorear “la gestión y disponibilidad efectiva de camas críticas, proyectando semanalmente deficiencias eventuales”; mejorar la oportunidad y calidad del informe epidemiológico diario, para que incluya “fecha de inicio de síntomas, edad, sexo, región y comuna de residencia”; y reforzar “a la brevedad el equipo de epidemiología del Ministerio de Salud para prevenir el burnout (cuando el estrés del personal médico afecta la calidad de su trabajo)”.

UNA APLANADORA PARA LA CURVA

En la medida en que haya más personas contagiadas de Covid-19 identificadas y aisladas, más probable es frenar el aumento. En cada país la experiencia ha sido distinta. En Italia la respuesta fue tardía y ya registra 63.927 casos totales -50 mil de ellos activos- y más de 6 mil muertos.
En Singapur, en tanto, y en parte gracias a su baja población de solo 5 millones de habitantes, el acento se puso en el monitoreo de los casos y su trazabilidad: a 57 días del brote tiene 558 casos y dos muertos. Allí fue clave la detección temprana mediante exámenes generalizados, por ejemplo, a todas las personas con patologías respiratorias que consultaron en servicios de salud. Con un seguimiento exhaustivo de todos los pacientes con Covid-19, entregando información preventiva en escuelas y medios de comunicación, publicando oportuna y detalladamente las estadísticas e incentivando a la población a tomarse la temperatura de manera permanente, evitaron cuarentenas masivas.
Margarita Ronderos, epidemióloga colombiana y ex asesora de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), explicó a CIPER que, aunque es clave que el Estado se asegure de tener los recursos y la capacidad para poder atender a todos los pacientes que lo requieran, la vigilancia es vital:
– La vigilancia es muy importante para entender la dinámica de la transmisión, entender cuánta gente ha sido contagiada. Algunos países, como Colombia, tienen una política equivocada y a las personas con síntomas leves no se les examina, entonces no se sabe cuántos son positivos y cuáles fueron sus contactos. Cuando se hace eso, los países se ponen en una situación que puede ser incontenible, porque la transmisión es inevitable.
Lo importante, dice Ronderos, es frenar el avance del virus. Y para ello, sostiene, la política de vigilancia (enfocarse en los contagiados y la trazabilidad de sus contactos) es vital. “Los aislamientos, cuarentenas y cierres, quizás no sean lo más pertinente en este momento”, agregó.

APURANDO AL ISP

El gobierno ya anunció que se aumentará la capacidad de toma y análisis de muestras. En este punto, dijo el doctor Bernucci, rebajar el tiempo que demora el ISP en confirmar los exámenes es determinante: “Históricamente ha tenido poco personal. Entiendo que han contratado gente, pero no es suficiente. Hace algunas semanas procesaban 90 muestras diarias y ahora son entre 600 y 800”.
CIPER se comunicó con el ISP para consultar el número de muestras que analiza y las medidas para aumentarlo. Se comprometieron a enviar la información, explicando que se demorarían por la cantidad de requerimientos que han recibido al respecto. Hasta la publicación de este artículo no hubo respuesta.
La mañana de este martes 24 de marzo, el ministro de Salud, Jaime Mañalich, reportó que el lunes se hicieron 3.078 exámenes, del total de 7.542 tests analizados hasta ahora.
La doctora Ronderos plantea que para enfrentar la crisis que inevitablemente se aproxima, las medidas tienen que ser agresivas:
– Es importante saber cómo se están preparando los recintos asistenciales: si están adaptando unidades de cuidado intensivo, clínicas de enfermedades respiratorias, si separan a pacientes respiratorios de las demás urgencias. Si la vigilancia exhaustiva no se hizo desde el principio, entonces lo clave ahora será la respuesta del Estado: de dónde sacarán los médicos adicionales, cómo se organizarán para no dejar de atender las urgencias comunes, pero separadas de las urgencias respiratorias.
Matías Goyenechea es cientista político, experto en economía y gestión en salud, y director de la  Fundación Creando Salud. Él hizo un estudio que analizó la capacidad de nuestro sistema hospitalario para recibir a los pacientes con Covid-19 que requieran cuidados y/o vigilancia. Según explicó a CIPER, “los casos detectados necesitan que tengamos espacios en que podamos mantenerlos. Por eso se pensó lo de Espacio Riesco como centro de vigilancia de contagiados, que eventualmente podría ser útil. Ahora, esa medida no es necesaria, considerando que tenemos cinco establecimientos nuevos que van a adelantar su entrega y que contamos con infraestructura disponible como, por ejemplo, el antiguo hospital de Antofagasta que se podría poner en funcionamiento, lo mismo que el Félix Bulnes antiguo”.
Para Goyenechea, lo fundamental es usar los fondos públicos para contar con más camas críticas que permitan sostener a los enfermos que entren en crisis: “Podría no ser necesario usar los recursos del Estado en arrendar un lugar como Espacio Riesco o en (habilitar) hospitales modulares, que son de camas básicas y sirven menos. Lo importante es tener ventiladores, poner más camas críticas a disposición y personal que sepa manejar esas camas”.