A tres minutos de haber comenzado su exposición, Marcos Fernández hizo una pregunta que demostró que casi todos los que habían llegado a esa reunión estaban en la misma sintonía y que buscaban solucionar el mismo problema. Frente a él, sentados en el zócalo de la Municipalidad de Recoleta, había alcaldes, concejales, funcionarios y representantes de a lo menos 130 comunas del país. Habían llegado desde Antofagasta, Iquique, Tocopilla, Petorca, Olivar, Molina, Putaendo, LlayLlay, La Ligua, Ancud, Puente Alto, Quinta Normal, Independencia y hasta Punta Arenas, entre otras tantas. Ante la pregunta de Fernández, muchos levantaron su mano y miraron alrededor para ver cuántos más lo hacían.
-¿Cuántas comunas de las que están acá representadas compran medicamentos para sus vecinos a través de sus direcciones de Desarrollo Comunitario a las grandes cadenas de farmacias que están coludidas? –fue la pregunta.

Fernández, quien a mediados de octubre se convirtió en el gerente general de laFarmacia Popular Ricardo Silva Soto, la primera farmacia municipal en Chile que entregará medicamentos a precio de costo a sus habitantes, miró rápidamente a los asistentes y sonrió. La gran mayoría tenía su mano arriba. Siguió:
-Todas las comunas estamos gastando dinero, así que lo que aquí planteamos es que esos mismos recursos los gastemos de una forma mucho más eficiente: ocupando un canal de compras municipal a través del mecanismo de la farmacia popular.
Era el viernes 30 de octubre por la mañana, y Fernández era uno de los principales expositores del seminario “Creando Farmacias Populares”, organizado por la Municipalidad de Recoleta. Él era el encargado de explicar en detalle el innovador modelo que el alcalde Daniel Jadue (PC) está llevando a cabo para permitir a los habitantes de su comuna que cuenten con Ficha de Protección Social, acceder a medicamentos que no están disponibles en los consultorios y a un valor que promete ser un 70% más bajo que el precio de mercado o incluso más.
Una apuesta cuyo primer efecto ha sido demostrar cómo las utilidades de la industria de fármacos han abultado excesivamente y sin control los precios de los medicamentos en Chile. De allí que, si el proyecto de Jadue logra consolidarse y extenderse a otros municipios, facilitará a la población el acceso a fármacos de alto costo, mejorará la economía de los hogares al reducir su gasto en salud e impactará en la eficiencia del uso de los fondos municipales al permitir la reasignación de recursos.
Basta mirar el cuadro de precios comparados que preparó la Dirección de Desarrollo Comunitario (Dideco) de Recoleta para entender por qué el nuevo programa social ha generado tanto interés en municipios de todo Chile y, a la vez, el rechazo de la industria farmacéutica.
Por ejemplo, el Hidronorol-T es un antihipertensivo y diurético que en las tres grandes cadenas de farmacias –Ahumada, Cruz Verde y Salcobrand– se vende entre $104 mil y $136 mil. En la farmacia municipal de Recoleta, los usuarios inscritos podrán conseguirlo pagando diez veces menos: $10.000. El Dazolin es un medicamento para el tratamiento del Alzheimer que en el mercado cuesta entre $58.880 y $73.890, pero en la nueva farmacia municipal de Recoleta se va a entregar a sólo $16 mil. Y el Ipran, un antidepresivo que las farmacias privadas venden entre $38.640 y $41.490, con la iniciativa de Jadue se podrá adquirir a $2.280.
-Cuando vemos la diferencia de valores y nos encontramos con precios aumentados en un 1.000% o incluso más, y sabemos que esto es lo que puede extender y mejorar la calidad de vida de nuestros vecinos, fundamentalmente de las personas mayores, acercarles una farmacia municipal deja de ser sólo una posibilidad y se convierte en un imperativo ético y moral –dijo el alcalde esa misma mañana al dar inicio al seminario.
Aunque el equipo que comanda Daniel Jadue demoró cerca de un año y ocho meses en estudiar, diseñar, desarrollar y poner en marcha el proyecto, el modelo es bastante simple. De partida, no es una farmacia común y corriente, sino que un programa social del municipio. No estará abierta a todo público ni funcionará todos los días: la autorización que le dio el Instituto de Salud Pública (ISP)para operar señala que sólo abrirá tres veces a la semana entre las 12:00 y 16:00 y que únicamente podrá suministrar medicamentos a “los usuarios inscritos en la Dirección de Desarrollo Social” de la municipalidad (ver autorización).
Tampoco venderá los fármacos que tenga en stock, sino que funcionará sólo como un canal de compra y dispensa, sin fines de lucro. O sea, como un simple intermediario para que los cerca de 1.500 vecinos que ya se han registrado compren barato sus remedios. Ni siquiera los gastos operativos, que bordean los $4 millones mensuales –según aseguró Marcos Fernández a CIPER–, se traspasarán a los precios: es un costo que asumirá el municipio como una subvención.
A pesar de que tendrá a disposición el petitorio mínimo que el ISP exige a cualquier farmacia para poder funcionar, será en bajas cantidades, y sus principales esfuerzos estarán destinados a conseguir los fármacos que demanden sus beneficiarios a través de recetas médicas. Es un modelo cooperativo: primero se reúne la demanda para luego, en base a esas necesidades, salir a buscar la oferta al mejor precio posible. La clave está en eso último: cómo acceder a medicamentos a bajo costo.

El municipio comprará directamente al distribuidor del Estado, la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast), a la que Jadue se refiere como su “socio estratégico”. Y si el medicamento requerido no está disponible por esa vía, podrá negociar directamente con los laboratorios o incluso importarlo del extranjero. Es ese mecanismo el que ha sido aplaudido por el Ministerio de Salud (Minsal), apoyado por el ISP y el que ha seducido a muchas municipalidades para replicar el proyecto de Recoleta. Sobre todo aquellas 52 que no cuentan con ninguna farmacia en su territorio.
Pero también es en ese punto donde las farmacias privadas ven en el nuevo modelo una amenaza a su negocio. Lo consideran anticonstitucional, una competencia desleal. Hasta ahora sólo han levantado la voz las farmacias de barrio, que en total suman unos 1.463 locales en todo el país. A las otras 1.492 que pertenecen a alguna de las tres grandes cadenas –condenadas por colusión de precios en 2008–, que concentran más del 90% de las ventas netas del mercado y que controlan cada peldaño en la escala de distribución y venta y, por lo tanto, los abultados precios finales, las farmacias municipales -como la de Recoleta- ni siquiera llegan a hacerles cosquillas.

LA DOBLE CARA DEL MERCADO

En Chile hay dos mercados completamente distintos para los medicamentos: el público y el privado. El origen, en todo caso, es el mismo. Son los mismos fármacos y los mismos laboratorios que los producen. En muchos casos, son incluso las mismas marcas. Solo el precio es diferente. Una brecha de hasta un 3.000%, según la denuncia que en julio de 2015 hicieron los representantes de la Federación Nacional de Trabajadores Farmacéuticos. De ahí proviene la diferencia de precios que detectaron en la Dideco de Recoleta. Los baratos son los que adquiere Cenabast, la entidad encargada por ley de comprar medicamentos e insumos clínicos que abastecerán de forma exclusiva a hospitales, consultorios y centros de salud administrados por el Estado. Los otros, los que llegan a las farmacias para satisfacer la demanda privada de la ciudadanía, son los caros.
La diferencia se explica por la lógica que rige el sistema: las reglas del mercado. Los laboratorios farmacéuticos, concuerdan varios expertos consultados por CIPER, buscan siempre obtener la mayor rentabilidad posible en cada uno de los escenarios donde les toque jugar. Y como en Chile el precio de los medicamentos tampoco está sujeto a regulación, la venta en farmacias escapa a todo control.
Si Cenabast logra precios reducidos es porque compra mediante licitaciones donde los valores de oferta son públicos e involucra enormes volúmenes de productos. La regla es del todo o nada: el que gana se lleva toda la demanda del Estado. Y frente a ese sistema, los laboratorios optan por reducir sus posibles ganancias, bajar los precios y asegurar la venta. Muy distinta a la ruta que siguen los fármacos que llegan a los estantes y góndolas de las farmacias privadas.
-La Fiscalía Nacional Económica (FNE), el Ministerio de Salud y el Instituto de Salud Pública (ISP) han renunciado a regular este mercado. Se refugian en una labor técnica y no han desarrollado las competencias necesarias como en otros países, donde las agencias sí se preocupan del modelo de acceso a medicamentos antes de aprobar su venta, abordan los precios o tienen sistemas de reembolso a través de seguros de salud que les permiten contenerlos. Pero como en Chile nadie reembolsa nuestros gastos en medicamentos, nadie regula el precio y éste se termina regulando por lo que los pacientes están dispuestos a pagar. Y eso lo determinan los mismos actores que controlan un mercado altamente concentrado en cada uno de sus niveles –explica Juan Pablo Morales, químico farmacéutico y director ejecutivo de la ONG Políticas Farmacéuticas.
La libertad para fijar precios tiene que ver con la estructura de la industria. Antes de llegar a las manos del consumidor, los medicamentos pasan por tres etapas: producción, distribución y dispensa. “El problema es que en cada nivel hay muy pocos actores que concentran una alta cuota del mercado”, agrega Morales. Y en cada uno de ellos el precio se infla un poco más.

FIJACIÓN DE PRECIOS: EL TRIPLE MARGEN

La primera etapa es cuando el fármaco sale del laboratorio. Si hubiera muchos oferentes, los precios tenderían a bajar, pero eso no ocurre en este mercado. Salvo en el caso de los genéricos, la oferta la manejan monopolios controlados por quienes poseen las patentes de los fármacos, u oligopolios conformados por los muy pocos actores que son capaces de producirlos.
Desde esa posición, los laboratorios componen sus precios en parte por los costos de producción, pero también por el retorno esperado a la innovación y los gastos en marketing y posicionamiento de ese medicamento en el mercado, incluyendo los incentivos para la prescripción de médicos y personal de farmacias. Se calcula que el 40% del precio final de venta corresponde a ese tipo de costos asociados. Por eso, sobre todo cuando son únicos productores, fijan precios con utilidades altísimas. Ese es el primero de los tres márgenes que influyen en los elevados precios que pagan las personas por un medicamento: las ganancias de los laboratorios en su venta a los distribuidores mayoristas, las llamadas droguerías.
Constituyen la etapa intermedia entre que el medicamento sale al mercado y llega a los puntos de venta. Según los registros del ISP, son cerca de 150 las droguerías que operan en el país, pero al final son sólo tres o cuatro las que dominan este tramo de la cadena. En una presentación elaborada en 2014 sobre la evolución del mercado farmacéutico, el actual subfiscal nacional económico, Mario Ybar, se refiere a ellas como “el cuello de botella” de la industria. Como están verticalmente integradas con las grandes cadenas de farmacias, es a través de ellas que Cruz Verde, Ahumada y Salcobrand ejercen su poder en el mercado a través de la negociación directa con los laboratorios y el control de los precios. Las droguerías son el corazón de su negocio, y es precisamente el área más desregulada de la cadena.
Su dominio se basa en el volumen de compra y su espalda financiera. Es simplemente economía de escala: con un patrimonio mayor, pueden comprar en grandes cantidades; y al aumentar la demanda, obtienen un mejor precio de los fabricantes. Es desde esa posición privilegiada que las cadenas quedan con el sartén por el mango.
Un informe elaborado en 2010 por el consultor argentino Carlos Vassallo (a pedido del Minsal), señala que gran parte del valor final que se le asigna a un fármaco se define en este nivel, sobre todo a lo que se refiere a su accesibilidad y garantía del suministro. Eso les permite manejar el precio y establecer un segundo margen de utilidades: las que provienen de las transacciones entre las distribuidoras y las farmacias, que son al final empresas relacionadas. ¿Qué porcentaje representa del precio final del medicamento? No se sabe con certeza.
Manuel Espinoza es médico, doble magíster en Epidemiología y en Bioestadística, master en Economía de la Salud y doctor en Economía de la Universidad de York, en Inglaterra. Es también académico de la Universidad Católica, asesor científico en el ISP y coordinador técnico del Observatorio Nacional de Medicamentos de esa institución. El estudio de cómo se comporta el mercado farmacéutico es su especialidad. Pero nunca ha tenido acceso a los datos que le permitan calcular el impacto de esta etapa en el precio final de los medicamentos. Así lo señaló a CIPER:“No hay información fidedigna disponible porque no hay transparencia en el mercado”.
El director del ISP, el doctor Alex Figueroa, también reconoce que, a pesar de que la información sí existe, está en manos de las empresas: es privada y el instituto que dirige no tiene las atribuciones para obtenerla. Lo que sí se sabe es que el tercer margen de ganancias que infla el precio de los medicamentos es precisamente el que surge de la venta final en las farmacias. Y que en todo el proceso el valor del medicamento puede llegar a elevarse hasta 20 veces.
Toda esa cadena es la que se ha saltado el alcalde Daniel Jadue con la farmacia municipal en Recoleta mediante su asociación con Cenabast. La fórmula que garantiza precios bajos a los vecinos de su comuna. Algo que las farmacias independientes no pueden hacer, ya que por ley están impedidas de comprarle a Cenabast. A ellas no les queda más que jugar bajo las reglas que ponen las grandes cadenas que dominan el mercado. Y ahí, quien lleva la batuta, es Cruz Verde y su empresa matriz, la droguería Socofar.
-Socofar compra a los laboratorios y vende a las mismas farmacias a un precio que es siete veces su valor. Y eso que es parte de una de esas cadenas de farmacias. Lo que hace es usar la misma estrategia de las inmobiliarias en la educación superior: es gente que está encubriendo utilidades con distintas razones sociales –acusó el alcalde Jadue durante el seminario del 30 de octubre en Recoleta.

EL IMPERIO DE LA CRUZ VERDE

No todas las cadenas de farmacias son igual de grandes. La muestra más visible está en el número de locales en el país: Salcobrand tiene 412, Ahumada 440 y Cruz Verde 640 (ver datos del ISP). En otras palabras, Cruz Verde controla el 21,8% de los puntos de venta de fármacos en Chile. Pero la mayor diferencia tiene que ver con su posición dominante en el mercado de la distribución. Cada una tiene su propia droguería. En el caso de Salcobrand y Ahumada, son exclusivas: sólo compran para surtir a su propia red de farmacias. No así Cruz Verde, que a través de Socofar se ha convertido en el principal proveedor de la industria, tanto para su propia red como para farmacias independientes. Ya en 2010 se estimaba que manejaba el 20% de la oferta mayorista. No hay datos más actualizados.
El negocio de Socofar partió a mediados de los ’50 como una pequeña distribuidora para la Farmacia Munnich, que la familia de Guillermo Harding Alvarado tenía en Valparaíso. Casi 30 años después, cuando Harding creó la primera Farmacia Cruz Verde en Viña del Mar, no lo hizo como persona natural, sino que a través de Socofar. Para entonces, la regulación de los precios de los medicamentos por parte del Estado y las barreras para el ingreso al negocio ya eran una barrera superada. Desde ahí comenzó la construcción de su imperio.
Primero fue algo local. Un reportaje de revista Qué Pasa señala que para 1992, Cruz Verde ya lideraba las ventas en la V Región, y que fue su dueño, Guillermo Harding, quien desató la primera gran guerra de precios de la industria farmacéutica. Fue en respuesta al desembarco ese mismo año en Viña del Mar de las farmacias Ahumada, Salco y Brand –que hasta 2001 fueron dos empresas distintas–, lo que Harding consideró una “invasión de su territorio”.
Fue también la primera colusión de precios de las cadenas (ver reportaje de CIPER). Todo terminó al año siguiente en la FNE: la farmacia de Harding confesó que había participado “presionada” en una coordinación de precios con la competencia y las cuatro empresas fueron multadas.
Ese mismo año, Cruz Verde aumentó considerablemente su capital: pasó de $35 millones a $1.500 millones. Su matriz Socofar, ya tenía un fondo social que superaba los $10.000 millones. Desde entonces, su crecimiento ha sido sostenido.
Las claves de su expansión han sido su sistema de franquicias y los precios diferenciados. Así lo señaló Mario Ybar en su presentación para la FNE: Socofar ofrece a las farmacias descuentos por volumen de productos. Para acceder a ellos, les exige el uso de la marca Cruz Verde. Si no están de acuerdo, no hay problema y pueden comprarle a precio de mercado, mucho más caro. Pero si éstas acceden, aceptan también dos cláusulas que cierran aún más el mercado: no pueden vender su local sin autorización de Socofar ni comprar medicamentos a otras droguerías.

A fines de 2008, la FNE abrió una nueva investigación contra las grandes cadenas de farmacias por haberse coludido para aumentar el precio de venta de 222 medicamentos. A esa altura, Socofar se había convertido en un holding con inversiones ya no sólo en el mercado farmacéutico, sino que también en diversas sociedades del rubro inmobiliario y de transportes. Había incluso adquirido su propio laboratorio para fabricar medicamentos genéricos: Mintlab. De hecho, una de las acusaciones por colusión apuntaba a un acuerdo que Socofar suscribió con Salcobrand, su competencia, para venderle medicamentos producidos en ese laboratorio (ver artículo de La Tercera).
Cuatro años después, cuando el Tribunal de Defensa de la Libre Competencia (TDLC) condenó a Cruz Verde y Salcobrand por la colusión –aunque desestimó la acusación por el convenio de venta–, Harding ya había agregado a su grupo de empresas la cadena de productos de perfumería y belleza Maicao y había expandido sus operaciones de venta mayorista y minorista de medicamentos a Costa Rica y Colombia. Poco después se retiraría de Costa Rica y, en Chile, se ampliaría al mercado de la salud oncológica, lo que nuevamente le significó una investigación de la FNE.
A marzo de 2014, tras dividirse en dos sociedades distintas, sólo el capital de Socofar ya superaba los $33.000 millones. Un año después, Harding recibió distintas ofertas de compra desde el extranjero. De nuevo se prendieron las alertas en la FNE. Tras meses de negociaciones y un due diligence que valorizó al holding en US$ 998 millones, en agosto de 2015 el grupo mexicano FEMSA adquirió el 60% de la propiedad, haciéndose del control de su red de farmacias en Chile y Colombia, de las perfumerías Maicao y del laboratorio Mintlab. Pero Harding sigue allí, con el 40% de las acciones y la presidencia del directorio. Según un artículo de La Tercera, es parte de su plan para seguir expandiéndose por Sudamérica.
“¿Por qué no hay mayor regulación en este mercado?”, se pregunta Juan Pablo Morales, de la ONG Políticas Farmacéuticas, y esboza una respuesta:
-Para entenderlo, hay que mirar la cantidad de interrelaciones que existen entre laboratorios, distribuidoras y farmacias. Ninguno de esos actores se dedica de forma exclusiva a su negocio. Tienen un paraguas enorme de inversiones anexas. Están tan interconectados que su posible regulación afecta la rentabilidad y el funcionamiento de muchas otras industrias asociadas con intereses ligados al poder económico del país. Un poder altamente concentrado y que se relaciona muy estrechamente con la clase política. La no regulación no se debe entonces a falta de evidencias. Sólo los escándalos han permitido que se regule el sistema. Cuando no los hay, la incapacidad y falta de competencia de las instituciones, más la falta de voluntad política del Estado, provoca que no haya una regulación preventiva.

DOS INICIATIVAS PARA ABRIR EL ACCESO A FÁRMACOS

Las farmacias independientes son las más afectadas por cómo funciona el sistema. Como no tienen capacidad de compra en grandes cantidades, sus posibilidades de acceder directamente con los laboratorios o los distribuidores a precios competitivos son escasas. Por eso, generalmente tienen los precios de venta más altos. Eso ocurre a pesar de que la misma Ley de Fármacos establece que laboratorios, importadores y distribuidores de medicamentos “no podrán realizar prácticas que impliquen discriminar a las farmacias o almacenes farmacéuticos en razón de su tamaño o por no pertenecer a una cadena de farmacias o a una asociación o agrupación de compra”.
A juicio de los representantes de la Asociación de Farmacias Independientes, los principales opositores a la farmacia municipal de Recoleta, ese artículo de la Ley de Fármacos es el que todas las instituciones regulatorias del Estado se han negado a fiscalizar.
Las farmacias de barrio también se hicieron presentes en el seminario del 30 de octubre en Recoleta. En la ronda de preguntas, una mujer cogió el micrófono e increpó al alcalde Daniel Jadue. Le dijo que ella era representante de esa asociación de empresarios farmacéuticos y que consideraba que su modelo de farmacia popular era una amenaza a su negocio, sobre todo si llegaba a replicarse en otras comunas del país. Aseguró que no era legal, ya que los municipios están impedidos por ley a realizar actividades comerciales y que su política se había olvidado de incluir a su sector, renunciando a buscar una asociación con ellos y generándoles, en cambio, competencia a precios que ellos jamás podrían alcanzar.
Jadue fue tajante en su respuesta: que no era ilegal pues no había comercialización, que no es que los hayan olvidado sino que simplemente el foco del programa siempre fueron los vecinos y no los comerciantes de farmacias, y que si no podían comprar a Cenabast, no es problema de él ni del municipio, sino que es algo que deben resolver los parlamentarios en el Congreso.
“Avanzar hacia un mejor acceso a precios razonables”. Ese el objetivo del Ministerio de Salud, desde donde hace meses se viene anunciando que abogará para que Cenabast pueda abrirse a la venta directa a farmacias independientes y de barrio. Así lo dijo a El Mercurioel subsecretario de Salud Pública, Jaime Burrows, a fines de julio de 2015. Que presentarían una indicación al proyecto de ley que se tramita en el Senado desde marzo y que pretende regular los medicamentos bioequivalentes genéricos y evitar la integración vertical de laboratorios y farmacias.
Pero eso no ha ocurrido. El proyecto duerme sin urgencia en el Congreso.
Otra iniciativa es la que surgió al interior del ISP: una mesa de trabajo compuesta por economistas de la salud, abogados y ex directores del instituto y de Cenabast para generar un diagnóstico respecto a las barreras de acceso a los medicamentos en la población. El director de la entidad, Alex Figueroa, dijo a CIPER que es un proyecto que aún está en etapa inicial, que apenas se han reunido dos veces, y que pretenden revisar la información del mercado, comparar la realidad chilena con otros países y, en un plazo de un mes, generar propuestas que puedan enviar al Minsal.
Lo que se busca es diseñar políticas que permitan garantizar el acceso a medicamentos a la población y posiblemente establecer un mecanismo para monitorear y controlar los precios del mercado. Una regulación inédita en las últimas cuatro décadas.
Mientras todo eso se discute y se dilata, el germen que se plantó en Recoleta se empieza a expandir por el país. En Calama ya anunciaron la instalación de la primera farmacia municipal del norte. En Puerto Montt prometen instalar dos sucursales en Alerce, Mirasol o en el centro de la ciudad. En Valparaíso y Frutillar también pretenden replicar el modelo, y en Talagante, San Felipe, Panguipulli, Huechuraba y Tocopilla, sólo por mencionar algunos, la propuesta ya está en discusión.
-He tenido visitas de más de 30 municipios que ya están empezando los procesos. A nosotros nos tomó un año y ocho meses porque había que atreverse a mirar distinto, buscar la fórmula, innovar y ejecutar –dijo Jadue.
*Fuente: CiperChile en Reportajes de investigaciónPublicado